Počet autovraků odevzdaných ke zpracování
Žadatel: ____________________________________________________________________
odevzdal v souladu s podmínkami Výzvy 5/2016 v průběhu roku 2016 / 2017 celkem ______ autovraků. Z výše uvedeného počtu bylo ______ autovraků s rokem výroby 1992 a starší, a to jmenovitě: 
VIN	Rok výroby
1.	#Vyplní žadatel	#Vyplní žadatel
2.	#Žadatel doplní potřebný počet řádků
Žadatel přiloží:
1.	Kopie „Velkých“ Technických průkazů k autovrakům s rokem výroby 1992 a starší.
Datum a místo: _________________
__________________________
Podpis oprávněné osoby