Projekt „…“ 
spolufinancovaný z Národního programu Životní prostředí

Protokol o likvidaci vrtu

ID vrtu:                            lokalita:                                        HG rajon:
1) Hloubka vrtu (m):
2) Konstrukce vrtu:

3) Hladina podzemní vody (m):
4) Způsob likvidace vrtu:

5) Úprava zhlaví a zahlazení následků činnosti:

6) Zařízení použité při likvidaci vrtu:

7) Ostatní:
	
Závěr, pokyny: 
Likvidace vrtu musí být realizována podle schváleného projektu vrtu.

Odesláno na úložiště:	

Za zhotovitele:                                              Za technický dozor průzkumných 
                                                                                       vrtných prací:
Za konzultanta ČGS:

Dne:

Upozornění: Fond může požadovat po příjemci dotace Závěrečnou zprávu o likvidaci vrtu vypracovanou dle vyhlášky č. 369/2004 Sb.