Protokol o předání pozemku 
po likvidaci vrtu ………..
Vlastník/uživatel* pozemku 
parcelní číslo
katastrální území

převzal od společnosti …………………………………………………… výše uvedené pozemky.
	
1.	Vyjádření ke stavu předávaného pozemku po ukončení prací spojených s likvidací vrtu:

v pořádku/se závadami*

Pozemek je/není* předáván ve stavu odpovídajícím původní situaci.

2.	Vyjádření k případným škodám, forma jejich likvidace či úhrady:

v ……………………………………… dne ………….			v ……………………………………… dne ………….

…………………………………………………………..			…………………………………………………………..
předávající						přebírající

*nehodící se škrtněte