Čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu 
regionální investiční podpory 
poskytované v souladu s článkem 14 (regionální investiční podpora) Nařízení Komise (EU) č. 651/2014 ze dne 17. června 2014, kterým se v souladu s články 107 a 108 Smlouvy prohlašují určité kategorie podpory za slučitelné s vnitřním trhem, tzv. Obecné nařízení o blokových výjimkách. 
1.	Skupina podniků
Podniky propojené s žadatelem o podporu
Dle čl. 3 odst. 3 Přílohy I. Obecného nařízení o blokových výjimkách žadatel o podporu se považuje za propojený s jinými podniky, pokud tyto subjekty mezi sebou mají některý z následujících vztahů:  
a) podnik vlastní většinu hlasovacích práv akcionářů nebo společníků v jiném podniku;
b) podnik má právo jmenovat nebo odvolávat většinu členů správního, řídicího nebo dozorčího orgánu jiného podniku;
c) podnik má právo uplatňovat rozhodující vliv v jiném podniku podle smlouvy uzavřené s daným podnikem nebo dle ustanovení v zakladatelské listině, zakladatelské či společenské smlouvě nebo ve stanovách tohoto podniku;
d) podnik, který je akcionářem nebo členem jiného podniku, ovládá sám v souladu s dohodou uzavřenou s jinými akcionáři nebo společníky daného podniku většinu hlasovacích práv náležejících akcionářům nebo společníkům v daném podniku
Předpokládá se, že rozhodující vliv není uplatňován, pokud investoři uvedení v čl. 3 odst. 2 druhém pododstavci Obecného nařízení o blokových výjimkách nejsou zapojení přímo či nepřímo do řízení daného podniku, aniž jsou tím dotčena jejich práva jakožto akcionářů nebo společníků. 
Podniky, které mezi sebou mají s žadatelem o podporu jakýkoli vztah uvedený pod písm. a) až d) prostřednictvím jednoho nebo více dalších subjektů, se také považují za podnik propojený s žadatelem o podporu.
Podniky, které mají jeden či více takových vztahů prostřednictvím fyzické osoby nebo prostřednictvím skupiny fyzických osob, které jednají společně, jsou taktéž považovány za propojené podniky, pokud svou činnost nebo část své činnosti vykonávají na stejném relevantním trhu nebo na sousedních trzích.
Za „sousední trh“ se považuje trh pro výrobky nebo služby, které bezprostředně navazuje na trh nebo mu předchází. 	

Žadatel prohlašuje, že 
  není ve výše uvedeném smyslu propojen s jiným podnikem.
  je ve výše uvedeném smyslu propojen s následujícími podniky: 
Obchodní jméno podniku/Jméno a příjmení	Sídlo/Adresa	IČ/Datum narození	

			

2.	Prohlášení o čerpaných regionálních investičních podporách
Dle čl. 14 odst. 13 Obecného nařízení o blokových výjimkách č. 651/2014 všechny počáteční investice podpořené z veřejných zdrojů, které tentýž příjemce (na úrovni skupiny) zahájí během tří let, kdy byly zahájeny práce na jiné podpořené investici v témže regionu NUTS III (na území jednoho kraje), se považuje za součást jediného investičního projektu. 
Celková výše způsobilých nákladů tohoto jediného investičního projektu způsobilých pro investiční podporu podle článku 14 GBER v souhrnu pak nesmí převýšit nařízením stanovenou výši 50 milionů EUR, tak aby mohla být čerpána dotace v maximální intenzitě v souladu s Mapou regionální podpory pro Českou republiku na období 2014 - 2020. V případě překročení této hodnoty bude použit přepočet míry podpory pro velký investiční projekt.
Příklad výpočtu pro velký investiční projekt:
Žadatel bude za rozhodné období tří let od zahájení podporované investice v rámci regionální investiční podpory realizovat projekty v souhrnné výši investičních nákladů 70 mil. EUR, investice se uskuteční v regionu, kde dle regionální mapy je maximální intenzita podpory stanovena na 25 %.
maximální výše podpory = R × (A + 0,50 × B + 0 × C),
kde: R je maximální intenzita podpory použitelná v dané oblasti podle schválené mapy regionální podpory a platná k datu poskytnutí podpory, s výjimkou navýšené intenzity podpory určené malým a středním podnikům; A představuje původních 50 milionů EUR způsobilých nákladů, B je část způsobilých nákladů v rozmezí 50 milionů EUR 100 milionů EUR a C je část způsobilých nákladů nad 100 milionů EUR;

maximální výše podpory = 25 % x (50 + 0,50 * 20 + 0 *0) = 15, %	
Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) ani další podniky ve skupině (dle výše uvedené definice skupiny projektů) v rozhodném období tří let od zahájení (plánovaného data zahájení) investice která je předmětem podpory:
  nečerpaly v rámci regionu NUTS III žádnou regionální investiční podporu na počáteční investice dle čl. 14 Obecného nařízení o blokových výjimkách č. 651/2014 
  čerpaly v rámci regionu NUTS III regionální investiční podporu na počáteční investice dle čl. 14 Obecného nařízení o blokových výjimkách č. 651/2014
Obchodní jméno podniku/Jméno a příjmení 	Poskytovatel 	Datum	Částka způsobilých výdajů v Kč	Částka způsobilých výdajů v €	

					
3.	Žadatel níže svým podpisem

•	potvrzuje, že výše uvedené údaje jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně;

•	potvrzuje, že si je vědom možných následků při poskytnutí nesprávných údajů;

•	se zavazuje k tomu, že v případě změny předmětných údajů v průběhu administrativního procesu poskytnutí regionální investiční podpory bude neprodleně informovat poskytovatele dané podpory o změnách, které u něj nastaly; 

•	souhlasí se zpracováním svých osobních údajů obsažených v tomto prohlášení ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění p. p., za účelem evidence regionálních investičních podpor dle Obecného nařízení o blokových výjimkách č. 651/2014 v rozsahu nezbytném pro naplnění stanoveného účelu. Tento souhlas uděluji zpracovateli, kterým je Ministerstvo životního prostředí ČR pro všechny údaje obsažené v tomto prohlášení, a to po celou dobu 10 let ode dne udělení souhlasu. Zároveň si je žadatel vědom svých práv podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů.

Datum a místo podpisu	 

Jméno a podpis osoby oprávněné zastupovat žadatele			
Razítko 
(pokud je součástí podpisu žadatele)