Příloha č. 4
Závěrečné vyhodnocení akce podporované ze Státního fondu životního prostředí ČR

1.	ZÁKLADNÍ ÚDAJE

Číslo Výzvy		
Registrační číslo projektu/smlouvy		
Název žadatele		

2.	Finanční údaje o podporované aktivitě (dle skutečného stavu čerpání na konci projektu)

Způsobilé výdaje na realizaci projektu v Kč		
Výše schválené podpory v Kč		
Skutečně vyčerpaná podpora v Kč		

3.	Termíny realizace podporovaných aktivit

	Plánovaný	Skutečný	
Zahájení realizace projektu			
Dokončení realizace projektu			
Předložení ZVA			

4.	Popis realizace PROjEKTU

Účinky a přínosy projektu	
Dle schváleného projektu a smlouvy

	
Zhodnocení dosažených přínosů a plnění závazků ze smlouvy	

	
Zhodnocení průběhu projektu včetně případných problémů, zhodnocení dodavatele	

	
Zhodnocení naplnění indikátorů	
Relevantní indikátor	Měrná jednotka	Plánovaná hodnota	Skutečná hodnota	
Zvolte položku.	Zvolte položku.			
Způsob naplnění indikátorů

5.	Prohlášení Žadatele*

Kontrola NKÚ provedena	ANO	NE	
Plátcovství DPH v průběhu realizace	ANO	NE	
*vyberte jednu z možností

Razítko
Podpis statutárního zástupce
příjemce podpory

V ............................................................. dne ....................................

Přílohy:
(dle smlouvy)